Auteur :
Dr JACOLOT Marion
Les immunosuppresseurs sont des médicaments qui freinent l’immunité qui est excessive dans les maladies inflammatoires chroniques intestinales.
Ils sont pourvoyeurs d’effets secondaires et nécessitent une surveillance clinique et biologique rapprochée tout au long du traitement.
Avec tous les immunosuppresseurs, les vaccins vivants sont contre-indiqués : fièvre jaune, rougeole, oreillons, rubéole, tuberculose (BCG), varicelle.
En revanche, les vaccins inactivés, comme celui de la grippe, peuvent être utilisés.
Ils sont pourvoyeurs d’effets secondaires et nécessitent une surveillance clinique et biologique rapprochée tout au long du traitement.
Avec tous les immunosuppresseurs, les vaccins vivants sont contre-indiqués : fièvre jaune, rougeole, oreillons, rubéole, tuberculose (BCG), varicelle.
En revanche, les vaccins inactivés, comme celui de la grippe, peuvent être utilisés.
AZATHIOPRINE (Imurel) 6-MERCAPTOPURINE (Purinethol)
Le Purinéthol® est un dérivé de l’Imurel® (l’azathioprine est transformée en 6-mercaptopurine dans l’organisme) et l’action des deux médicaments est considérée équivalente (mais la dose administrée est différente). Ils sont indiqués dans la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, modérées à sévères.
On utilise en France plutôt l’Imurel
La réponse à ces médicaments est souvent lente. Ce ne sont donc pas des médicaments susceptibles de résoudre une situation urgente.
La durée optimale du traitement n’est pas connue mais serait probablement de plusieurs années.
L’Imurel® et le Purinéthol® peuvent être prescrits seuls ou en association avec une biothérapie (anticorps monoclonaux).
La dose initiale est habituellement comprise entre 2 et 2,5 mg/kg/j pour l’Imurel® et 1 et 1,5 mg/kg/j pour le Purinéthol®.
Interactions médicamenteuses : Allopurinol
Grossesse / allaitement : pas d’augmentation significative du risque de malformation du fœtus ou d’autres complications de la grossesse par rapport au risque naturel La discussion dépend du rapport bénéfice risque et ce traitement doit être discuté au cas par cas
L’allaitement est autorisé
Effets secondaires :
baisse des globules blancs, plus rarement des plaquettes et des globules rouges.( fréquent)
fièvre, éruption cutanée, douleurs des articulations, syndrome grippal, pancréatites aiguës (3 % des cas), diarrhée, douleurs abdominales, vomissements,
toxicité hépatique (1-3 % des cas)
risque d’infection (environ 1% des cas). Ces infections sont surtout dues à des virus (infection à cytomégalovirus, mononucléose infectieuse, herpes, zona…)
lymphome très rare. Ce risque est plus important chez les sujets âgés (> 65 ans) pou jeunes (<30 ans) et de sexe masculin. `
perte inhabituelle des cheveux
sensibilité inhabituelle au soleil.
cancers de la peau (en dehors des mélanomes),
cancers des voies urinaires, lymphomes, hémopathies chez l’homme de >65 ans
METHOTREXATE
Son efficacité est bien démontrée dans la maladie de Crohn, mais n’est pas établie dans la rectocolite hémorragique.
Existe sous forme injectable ou orale
Posologie 1 injection de 25 mg une fois par semaine ; elle peut par la suite être diminuée jusqu’à 10 mg/semaine. En cas de prise orale, on utilise les mêmes posologies, en une prise un jour par semaine.
+ acide folique systématique entre les prises de méthotrexate
Contre-indications : grossesse, allaitement, insuffisance rénale grave et l’insuffisance hépatique sévère
Interactions medicamenteuses : Bactrim® (sulfaméthoxazole-triméthoprime), phénylbutazone et acide acétyl-salicylique , kétoprofène et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, pénicillines, ciprofloxacine, inhibiteurs de la pompe à protons, acitrétine et tous les médicaments néphrotoxiques.
Grossesse allaitement
la grossesse est formellement contre-indiquée (malformations fœtales) et une contraception efficace est indispensable Pour la femme, la contraception doit être poursuivie jusqu’à la fin du traitement ; la conception est possible dès l’arrêt de la contraception. Chez l’homme, le Méthotrexate doit être arrêté au moins 3 mois avant la conception.
Effets secondaires
diminution des taux de globules blancs (leucocytes), des plaquettes et plus rarement des globules rouges (hématies).
anomalies du foie.
douleurs abdominales, des nausées ou des vomissements
sensibilité inhabituelle au soleil
aphtes ou stomatite doit être signalée au médecin car elle peut témoigner d’une dose trop forte.
Surveillance biologique rapprochée en cours de traitement
Existe sous forme injectable ou orale
Posologie 1 injection de 25 mg une fois par semaine ; elle peut par la suite être diminuée jusqu’à 10 mg/semaine. En cas de prise orale, on utilise les mêmes posologies, en une prise un jour par semaine.
+ acide folique systématique entre les prises de méthotrexate
Contre-indications : grossesse, allaitement, insuffisance rénale grave et l’insuffisance hépatique sévère
Interactions medicamenteuses : Bactrim® (sulfaméthoxazole-triméthoprime), phénylbutazone et acide acétyl-salicylique , kétoprofène et autres anti-inflammatoires non stéroïdiens, pénicillines, ciprofloxacine, inhibiteurs de la pompe à protons, acitrétine et tous les médicaments néphrotoxiques.
Grossesse allaitement
la grossesse est formellement contre-indiquée (malformations fœtales) et une contraception efficace est indispensable Pour la femme, la contraception doit être poursuivie jusqu’à la fin du traitement ; la conception est possible dès l’arrêt de la contraception. Chez l’homme, le Méthotrexate doit être arrêté au moins 3 mois avant la conception.
Effets secondaires
diminution des taux de globules blancs (leucocytes), des plaquettes et plus rarement des globules rouges (hématies).
anomalies du foie.
douleurs abdominales, des nausées ou des vomissements
sensibilité inhabituelle au soleil
aphtes ou stomatite doit être signalée au médecin car elle peut témoigner d’une dose trop forte.
Surveillance biologique rapprochée en cours de traitement
CICLOSPORINE
Employé dans des poussées sévères de rectocolite hémorragique, très rarement de maladie de Crohn,
Le traitement est initialement administré pendant quelques jours par perfusion intraveineuse à la seringue électrique, en hospitalisation, à la dose de 2 mg/kg. Puis par voie orale (Néoral®). La gélule doit être avalée intacte ou mâchée avec de l’eau. La solution buvable doit être diluée dans un grand verre (en verre) de boisson froide (jamais dans du jus de pamplemousse car il modifie l’efficacité du médicament). Elle doit être prise à heure fixe, le matin et le soir .
La durée du traitement est de quelques mois, la ciclosporine n’étant pas utilisée pour prévenir les rechutes, mais uniquement pour permettre de contrôler une poussée sévère.
Interactions médicamenteuses AINS, aminosides
Grossesse allaitement si les autres traitements ont échoué, elle peut être utilisée pendant la grossesse, sous surveillance stricte. L’allaitement est contre-indiqué.
contre-indications : insuffisance hépatique sévère, insuffisance rénale, hypomagnésémie, allaitement
Effets secondaires : assez fréquents.
hypertension artérielle.
insuffisance rénale
Effets secondaires dermatologiques : augmentation du duvet ou de la pilosité (cet effet est complètement réversible), épaississement des gencives, folliculite, acné.
Neurologiques : sensations de fourmillements dans les mains ou les pieds (qui s’atténuent au fil du temps), tremblements. Des crises d’épilepsie peuvent survenir en cas de surdosage.
Une hypomagnésémie est fréquente et doit être recherchée et traitée avant et après le début du traitement
Infection surtout si le médicament est associé à la corticothérapie ou à l’Imurel
Autres : hyperlipidémie, hyperuricémie.
Le dosage de la ciclosporinémie est nécessaire à la 48ème heure du traitement car aide à équilibrer le traitement (valeurs normales : entre 150 à 250 ng/ml)
Le traitement est initialement administré pendant quelques jours par perfusion intraveineuse à la seringue électrique, en hospitalisation, à la dose de 2 mg/kg. Puis par voie orale (Néoral®). La gélule doit être avalée intacte ou mâchée avec de l’eau. La solution buvable doit être diluée dans un grand verre (en verre) de boisson froide (jamais dans du jus de pamplemousse car il modifie l’efficacité du médicament). Elle doit être prise à heure fixe, le matin et le soir .
La durée du traitement est de quelques mois, la ciclosporine n’étant pas utilisée pour prévenir les rechutes, mais uniquement pour permettre de contrôler une poussée sévère.
Interactions médicamenteuses AINS, aminosides
Grossesse allaitement si les autres traitements ont échoué, elle peut être utilisée pendant la grossesse, sous surveillance stricte. L’allaitement est contre-indiqué.
contre-indications : insuffisance hépatique sévère, insuffisance rénale, hypomagnésémie, allaitement
Effets secondaires : assez fréquents.
hypertension artérielle.
insuffisance rénale
Effets secondaires dermatologiques : augmentation du duvet ou de la pilosité (cet effet est complètement réversible), épaississement des gencives, folliculite, acné.
Neurologiques : sensations de fourmillements dans les mains ou les pieds (qui s’atténuent au fil du temps), tremblements. Des crises d’épilepsie peuvent survenir en cas de surdosage.
Une hypomagnésémie est fréquente et doit être recherchée et traitée avant et après le début du traitement
Infection surtout si le médicament est associé à la corticothérapie ou à l’Imurel
Autres : hyperlipidémie, hyperuricémie.
Le dosage de la ciclosporinémie est nécessaire à la 48ème heure du traitement car aide à équilibrer le traitement (valeurs normales : entre 150 à 250 ng/ml)